Jouren – då och nu

Krönika Bakgrund: En kirurgklinik med stort trauma-omhändertagande på ett universitetssjukhus någonstans i Sverige 2017. Det finns 1–3 akutjourer på Akutmottagningen, en husjour som oftast är specialist eller sent i sin ST, och en bakjour i hemmet. En handfull egna avdelningar, intermediärvård för trauma, med mera.

Jouren idag

En vardagkväll som husjour kommer jag till rapport kl. 16.00 på KAVA. Konsult-läkaren och Dagbakjouren rapporterar om pågående fall, vad som finns på operationsprogrammet, eventuella konsultationer som måste följas upp jourtid (eller som inte hunnits med på dagen).

Underläkarna från KAVA rapporterar om patienter på akutavdelningen som jag behöver känna till, och titta till, under natten. Och om det är något särskilt att tänka på kring någon av patienterna på trauma, IVA eller avdelningen för avancerad kirurgi hör de läkarna av sig och rapporterar. Ibland är rapporten kort, oftast är den lång.

Jag och bakjouren får rapport kring platsläget – sedan går bakjouren på det sjukhusgemensamma bakjoursmötet för att höra om läget i huset, om läget i andra delar av regionen, och för att diskutera kring utlåning av platser, utlokaliseringar med mera.

Läs mer: Alla som fyllt 60 bör få en individuell lösning

Om det inte finns något akut att göra med en gång efter rapporten går jag till operationsavdelningen och kollar läget. Hur ser planeringen för natten ut? Jag vet vilka patienter mina kollegor har operationsanmält, och att jag vet att jag väntar på passagebilder som avgör om ileus-patienten på KAVA måste opereras, men på operation får jag se vad de andra klinikerna har i pipeline.

Detta är en av de saker som kan vara värre på ett större sjukhus: det finns visserligen en större operationsresurs jourtid, men vi är många fler om att dela på den. På just vår operationsavdelning samsas jag med transplantation, urologen, ortopeden, kärlkirurgen och gyn. I krislägen får vi dock dela personal och salar och låna ut till varandra, inklusive ÖNH, plastiken, hand- och neurokirurgen.

Jag behöver en bra uppfattning om hur sjuka mina anmälda patienter är, för jag ställs nästan varje natt inför prioriteringarnas realitet. Att inte bara veta vem av mina patienter som är sjukast och som får värst konsekvenser av att vänta utan att även kunna diskutera med kollegor och gemensamt värdera i vilken ordning vi ska göra Ileus, X, testis-torsion, dekompression av rygg plus den njurtransplantation och levertransplantation som är på ingående. Inte alltför sällan ställs jag inför frågan: Kan du skicka någon av dina operationsfall till ett annat sjukhus?

För en allmänkirurg på universitetssjukhuset är detta utan tvekan en realitet, få av de andra kan skicka sina patienter, men min patient kanske kan skickas tvärs över stan, eller till ett av länsdelssjukhusen i närheten.

Läs mer: En läkares vardag – nattjour på akuten

Senast efter någon timma börjar sökare och telefon gå varm: råd och hjälp till jouren på akuten, svara på frågor från avdelningen, en medicinavdelning ringer om en konsultation som inte blivit gjord på dagen. En annan avdelning vill ha hjälp med en KAD, eller v-sond. Någon har ont och behöver en ny bedömning.

Någon gång under natten går traumalarmet. Vid röda traumalarm springer jag till akuten för att vara traumaledare. I bästa fall hinner vi få en kort rapport innan patienten kommer. Och sedan är man alltid upptagen i minst 30–45 minuter.

Primärevaluering och sedan direkt till operation där alla fina prioriteringsplaner just omkullkastats av en trafikolycka eller skottskada. Eller så får jag följa med till DT, primärtolka bilderna tillsammans med röntgenjouren, följa med patienten till IVA eller intermediärvårdsenhet för omhändertagande, observation och väntan på mer definitivt röntgensvar.

Kontakter med ortoped och anestesi i nästan alla fall. Plastiken, kärl, urolog, neurokirurg, thoraxkirurg i de svårare fallen. Sedan kommer det där passageröntgensvaret. Jag pratar med patienten och anmäler ännu en patient till listan på operation. Och någonstans mitt i detta ringer akutjouren och säger ”jag tror jag har en patient med en inre herniering/Aortaaneurysm/ileus…”

Runt 20.30-tiden ökar samtalen från avdelningarna. Det är kvällssköterskorna som har hittat något i kontroller eller har funderingar inför natten – som de gärna vill att jag löser innan de rapporterar över till natten.

Och så fortsätter det. Någon gång under kvällen försöker jag att hitta en lite lucka för att äta lite. Jag skulle tro att det lyckas före midnatt i kanske 50 procent av fallen. Ofta genom att gå till KAVA och be sjuksköterskorna att komma till personalrummet med de frågor som inte kräver att jag ser till patienten med en gång. Då kan vi diskutera medan jag äter.

Två av tre nätter kommer jag inte ens till jourrummet. När jag gjort mina operationer och betat av allt som tagit sig upp på listan under natten är klockan 06.30 och då tar jag en kopp kaffe och lägger upp fötterna några minuter.

Läs mer: Jour och beredskap – så funkar det

Kanske passar på att titta till de akutpatienter vi inte kommit åt att operera under natten – för kl. 07.00 ska jag möta bakjouren och operationskoordinatorn på operation för att se över dagens program; framför allt det akuta, men ibland även det elektiva. Sedan bär det av mot morgonmöte för avrapportering och eventuell röntgenrond innan man tar sig hem mot sängen.

Vad är då annorlunda nu mot för tio år sedan?

För tio år sedan var jag i början av mitt andra år på ST, och jag var på ett länssjukhus. Där hade jag en AT-läkare på akuten fram till 23.00 och sedan ansvarade jag för tre avdelningar operation och akut själv, med en bakjour i hemmet.

Det finns förstås en kompetensskillnad. Det mesta av det som jag då behövde ringa bakjouren om sköter jag nu själv. Min ”ångestnivå” innan jour är mycket lägre nu. Jag kan mer, har mer erfarenhet och vet att det är färre situationer som verkligen sätter mig på pottkanten nu för tiden – men de finns fortfarande…

Men en annan skillnad: Jag var mindre kompetent och med ett förment större ”upptagningsområde” för min jour men ändå sov jag mer. De flesta nätter fick man 3–4 timmar på jourrummet, det var väldigt få nätter när man inte sov alls. Man tömde akuten (sic!) natt-rondade avdelningarna och gick sedan och la sig – kanske vid 02.00.

Om alla mådde bra på avdelningarna brukade akuten ringa och be en att komma vid 06.00. Ofta hade de då 2–3 patienter som kommit sista timmarna, men provsvaren var klara, såren rentvättade och ibland njurstenarna redan smärtstillade. När man hade sett över dem var det ofta lagom att ta en kaffe och sedan gå till morgonrapport.

Jag opererade mindre på nätterna. Inte bara för att bakjouren inte ville komma in på natten, utan för att det fanns plats på dagen. Om jag anmälde en app. efter en ompalpation vid nattronden vid 02.00-tiden, som inte var septisk så kunde den få gå först på akutsalen kl. 08.00. Idag finner jag mig ibland görande app-ar och perianal-abscesser vid 04.00-snåret på morgonen.

Inte för att det är medicinskt nödvändigt att inte vänta till morgonen, utan för att vi vet att det kommer en levertransplantation kl.09.00. Då är det bättre att göra cholecystit-gallorna som väntat i några dagar, på dagtid, och ta de oftast lättare sakerna på natten – de som ändå kommer att prioriteras om till nästa jour, om jag inte löser dem i natt.

Det är sällan någon lyckas helt tömma Universitetssjukhusets akutmottagning – men även om man lyckas så får man inte sova vidare i väntan på provsvar och akutsköterskan smärtstillar inte njurstenen så att du kan sova en timme till. På gott och ont …

På avdelningarna var det förr nattetid nästan bara erfarna sjuksköterskor, och var det någon som var lite grönare gick de nästan alltid med någon gammal räv. Men med den erfarenhet som man förr ansågs grön, kan man nu anses erfaren nog att vara ”äldst på natten”, och på kvällen är det ofta ännu värre. Många frågor som nu dansar in alla dygnets timmar ställdes aldrig till nattjouren förr, man var erfaren nog på avdelningen att lösa det själv, eller förstå om det var en fråga som kunde vänta till ordinarie doktor var där på morgonen.

Det där har börjat störa lite i den speciella stämning som finns om natten på ett sjukhus. Den där känslan av att vi bara gör det som är viktigt och akut. Lite ”vi-mot-världen” känslan som många gånger är till hjälp när man ska ta sig igenom något lurigt med de begränsade resurser man har nattetid. Om det faller helt tror jag vi är illa ute – alla som jobbar måste förstå skillnaden mellan jourtid och dagtid när det handlar om prioriteringar etc …

Så nu för tiden har jag ingen stor ångest när jag går till min nattjour. Jag räknar med att jobba aktivt under större delen av de 16 timmarna som jag ”vaktar fortet”, och ser chans till sömn som en bonus. Jag vet att jag kan klara det mesta som kastas mot mig under natten, och att jag oftast har en bra back-up att ringa om det behövs. Jag anstränger mig för att svara någorlunda trevligt på de i mitt tycke även dumma frågorna kl. 04.00. Men jag har börjat påpeka, efter jag svarat: att detta kunde väntat till morgonrond, eller hade du ingen kollega att fråga?

Jag vill inte vara den otrevlige som skäller – jag vill ju inte att de ska dra sig för att ringa mig när något allvarligt händer. Men jag har också upptäckt att om jag ses som alltför trevlig så får jag frågorna vid 03.00 – för att det var då man råkade komma på dem och det fanns ju ett nummer inom räckhåll – utan en reflexion över vad jouren kanske gör som är mer viktigt, eller att hon redan har jobbat i 10 timmar och hade turen att få gå och lägga sig…

Jag planerar inget för dagen efter jour längre, kvällen absolut, men förr planerade jag in frisören och banken och sådant vid 13.00-tiden dagen efter, jag fick ju oftast sova en del på jobbet så några få timmar till räckte – idag räknar jag med att jag behöver sova fram till 15.00 i varje fall.

Suzanne Hedberg, Specialistläkare kirurgi

Texten har tidigare publicerats i Sjukhusläkaren