Can you keep a secret?

Text av: Bengt von Zur-Mühlen, förste vice ordförande i Sjukhusläkarna och ledamot i Läkarförbundets etik och ansvarsråd.

Under flera år har jag haft förmånen att få ha ett kursmoment om tystnadsplikt för läkarstudenter med rubriken Offentlighet, sekretess och informationsutbyte i vården. Jag inleder passet med att visa en bild på en bok med ett lås på, och undantagslöst har alla kurser genom åren identifierat bilden som en dagbok. 

En bild säger mer än hundra ord och för mig symboliserar dagboken rätten att få ha hemlisar, till och med gentemot dem som står en närmast. Ägaren av dagboken kan om och när denne så vill visa delar av innehållet för dem de vill, men om någon inte kan bemästra sin nyfikenhet och i smyg läser någon annans dagbok är situationen behäftad med skam. 

Om patienten inte kan lita på sjukvården blir allt för alla parter komplicerat. Tilliten har sin grund i de normer samhället byggt upp under oöverskådlig tid samt egna eller andras berättade erfarenheter i livet. Den är beroende på kontext och samspel i stunden och kan vara olika gentemot olika individer eller verksamheter. 

Tystnadsplikten är en förutsättning för att patienten ska öppna sin dagbok vid möten i sjukvården. Tilliten kan rämna som ett korthus varför professionen måste försvara tystnadsplikten i takt med att nya tekniker eller metoder införs. 

Tystnadsplikten är en förutsättning för att patienten ska öppna sin dagbok vid möten i sjukvården.  

Personlig integritet är beskrivet som rätten för varje individ att få sin personlighet och inre sfär respekterad utan att utsättas för oönskade intrång. Skydd för den personliga integriteten finns i Grundlagen, Europakonventionen, Barnkonventionen och FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna och är en del av folkrätten. 

Inom sjukvården har tystnadsplikten för läkare urminnes traditioner och den mest kända nedtecknade finns i Hippokrates ed där delen om tystnadsplikt i äldre översättning lyder: »Vad jag under utövandet av mitt yrke eller under umgänget med människor utom yrket sett eller hört, och som möjligen är av beskaffenhet att ej böra utspridas, skall jag förtiga och anse som om det vore osagt.« Särskilt värt att notera är att den inte begränsar sig till yrkesutövningen utan även sådan information man erhållit utom yrket. Tänk att denna uråldriga text än idag har sådan bärkraft och att Läkarförbundets etiska regel nummer 12 så snarlikt lyder: »Läkaren ska iakttaga tystlåtenhet om all information rörande enskild patient, såvida det inte äventyrar patientens väl.« 

Rubriken på kursmomentet, Offentlighet, sekretess och informationsutbyte i vården, kan vid första anblick te sig lite väl kryptisk och vän av ordning kan tycka att den mer koncist borde ha hetat Sekretess i vården. Men verkligheten är sällan så enkel då det finns krafter som drar åt olika håll. Att det föreligger sekretess inom vården är allmänt känt men omfattningen kan vara mer dubiös då läkares tystnadsplikt exempelvis skiljer sig från prästens där den är absolut. Redan innan dagens folkrätt och lagar kom på pränt så har läkare haft en kodex för tystnadsplikt och jag anser att vissa etiska principer har en allmängiltig bäring oavsett vilket lagrum man råkar befinna sig i. 

För att bland annat värja nepotism är offentlighetsprincipen en del av svensk rätt sedan 1766 års tryckfrihetsförordning. Även sjukvården är en del av den allmänna förvaltningen och för att exempelvis värna jämställd vård, identifiera kvalitetsbrister, hög trafiksäkerhet eller skydda barn som far illa med mera behöver man lämna ut information som har sitt fundament hos enskilda individer. Anledningar varför inte sekretesskyddet bör vara absolut, men samtidigt är sjukvårdens uppgiftsskyldighet gentemot myndigheter en grannlaga balansgång som kan äventyra tilliten till vården. 

Digitalisering, automatisering och krav på registerhållning ställer nya krav på behörighet och datasäkerhet. 

Allt högre krav på patientsäkerhet kräver att viss information finns tillgänglig och sjukvården blir med åren alltmer flöden mellan en mängd vårdgivare och professioner och alltmer sällan återkommande enskilda patient-läkarmöten med hög kontinuitet. Digitalisering, automatisering och krav på registerhållning ställer nya krav på behörighet och datasäkerhet. Just nu har frågan aktualiserats när sjukvårdens servrar eller datasupport placerats utanför landets gränser och system upprepat attackerats av hackare med ont uppsåt. 

Införandet av Nationell läkemedelslista har bland annat dröjt eftersom just möjligheten för den enskilde att välja vem som får se vad och när varit osäker. Möjlighet till digital spärr finns men är för den enskilde mer abstrakt än en dagboksnyckel. Goda uppsåt såsom undervisning och forskning kan genomföras med patientens samtycke eller bra avidentifiering. 

Tystnadsplikten är en av de pelare som bygger upp den höga tillit gemene man har gentemot sjukvården. Vi som läkare måste vårda denna princip och verka för en bra balans mellan offentlighet, sekretess och informationsutbyte. Den etiska balansgången blir svårare i takt med digitalisering och särskilt när fler starka krafter vill komma åt enorma mängder integritetskänsliga ekonomiskt eller vetenskapligt värdefulla hälsodata. Vi måste kunna lita på varandra och att hemlisar är och förblir en mänsklig rättighet är ingen hemlighet. 

Bengt von Zur-Mühlen
Denna text är en del i en serie av texter som behandlar läkares etiska regler och de dilemman en läkare kan ställas inför.