Tid har blivit en bristvara

Porträtt Luftkonditioneringen fungerar nästan för bra. Det är iskallt i sammanträdesrummet ”Snövit” som ligger tre våningar ovanför akutmottagningen i gamla Karolinskas lokaler på Solnavägen. Mikael Birge har jour och förvarnar om att han kanske måste springa ifrån. Han och Eva Piscator känner varandra väl. De har arbetat många pass tillsammans både på akuten och på intermediärvårdsavdelningen (IMA), som tar emot patienter från akuten och andra avdelningar som behöver avancerad vård.

Båda är specialister i internmedicin och Eva Piscator är dessutom specialist i akutsjukvård. På akutkliniken arbetar man mycket jour, även som erfaren specialist. Treskift är det vanligaste och ungefär två tredjedelar av den kliniska arbetstiden görs på jourtid.

– Det vanligaste passet är kväll, helg eller natt. Man vet aldrig i förväg hur ett pass kommer att se ut och oftast jobbar man ensam som specialist inom sitt område. Vad jag vet är att jag kommer att bli avbruten och att jag kommer att få hantera många etiska och komplexa beslut, säger Eva Piscator, som också är biträdande överläkare.

Nya intensivakuten på Karolinska påverkar läkarna

Sedan den 1 maj i år är akuten på Karolinska en så kallad intensivakut som enbart tar emot de allra sjukaste patienterna. Det innebär i sin tur att patientflödet har minskat från 85 000 till cirka 15 000 patienter. Förändringen hänger samman med att Nya Karolinska enbart ska ägna sig åt högspecialiserad vård.

– Den nya organisationen har påverkat mig väldigt mycket, säger Eva Piscator. Det finns en problematik med att bedriva en högspecialiserad vård som akutintensiven representerar inom en specialitet som akutsjukvård, som i sig är så bred. Jag känner mig också osolidarisk med kollegerna på andra sjukhus som dignar under patienttrycket.

Mikael Birge säger att en fråga som har blivit extra aktuell på den nya intensivakuten är hur man ska prioritera vårdinsatser för de multisjuka patienterna. En fråga som är aktuell i hela västvärlden och som blir väldigt tydlig på en akut där man tar emot de allra sjukaste patienterna.

– Vi har fått en mycket större andel cancerpatienter eftersom de hör till det här högspecialiserade sjukhuset. De har avancerade pågående behandlingar i olika stadier och reaktioner och biverkningar på dem, där har komplexiteten ökat. Det är ibland väldigt svåra beslut som vi måste fatta under tidspress på jourerna, säger Mikael Birge.

Som ett exempel säger han att det inte alltid är det allra bästa för en person med långt framskriden cancer som kommer till intensivakuten att vårdas på de mest tekniskt avancerade enheterna.

– Både etiskt och medicinskt kan andra behandlingsalternativ vara att föredra. Men det kräver både förberedelse och tid att förankra det på ett bra sätt med patienten och anhöriga i en stressad situation, säger han.

Vårdplatsbristen har ökat den etiska stressen

Eva Piscator har nyligen gått ner i arbetstid. Hon anser inte att det går att återhämta sig fysiskt och psykiskt på en heltidstjänst i den arbetsmiljö och arbetssituation som råder i dag. Direkt avgörande för beslutet är att vårdplatsbristen har gjort att den etiska stressen har ökat. Hon säger att platsbristen påverkar alla på sjukhuset varje dag.

– Jag relaterar etisk stress till påtvingade beslut, till exempel när politiska beslut tvingar mig att fatta beslut som jag inte skulle göra på rent medicinska grunder. Jag måste hela tiden vaka på mig själv så att jag inte fattar beslut utifrån vårdplatsbristen, utan utifrån patientens bästa.

Läs även: ”Vårdplatsbristen finns alltid med i bakhuvudet”

Mikael Birge inflikar att han ser komplexa etiska frågeställningar som en naturlig del av läkarrollen i den bemärkelse att man måste vara beredd att fatta svåra medicinska beslut, men att det är alltför många andra faktorer som spelar in i dag.

– Den etiska stressen kommer in när du inte kan fatta dina beslut utifrån medicinska grunder, utan måste ta hänsyn till sådant som resurs- och vårdplatsbrist. Det finns ingen rimlighet i mängden av parallella beslut som man måste fatta under en jourtjänstgöring, säger han.

På ett nattpass på akuten har Mikael Birge och Eva Piscator det medicinska ansvaret för alla patienter inom sin specialitet. Samtidigt är man också ansvarig för alla beslut som alla underläkare fattar. Dessutom blir man tillfrågad av sjuksköterskor om hänvisningar, frågor om patienter som ska skickas hem. Det är också ansvarig läkares ansvar.

– Jag går ofta tillbaka till och processar vad vi gjorde och vad vi hade kunnat gjort bättre, eftersom önskan är att göra så bra som möjligt för alla. Jag skulle inte säga att vi gör fel, men jag rannsakar ofta mig själv över vad jag hade kunnat gjort ännu bättre, säger Eva Piscator.

Läs även: Hög tid att möta behovet av vårdplatser

Eva säger att vårdplastbristen naturligtvis påverkar patientsäkerheten. Jag frågar om de själva tvingats fatta beslut då de känt att patientsäkerheten har varit i fara?

– Vi försöker alltid fatta patientsäkra beslut, men även om vi gör det utifrån vår bästa förmåga blir inte alltid utfallet det vi har tänkt. Därför behöver vi ha en struktur och arbetsmiljö som ger goda förutsättningar för beslutsfattande, till exempel att vi som läkare har möjlighet till återhämtning och att det finns tid att fatta de nödvändiga besluten, säger Mikael Birge.

Läkare väljer aktivt bort att arbeta inom akutsjukvården

Båda två menar att arbetsmiljön och arbetssituationen måste förbättras om de stora akutsjukhusen ska lyckas behålla sina läkare. Redan i dag råder stor brist på specialistsjuksköterskor.

– Bristen handlar nog egentligen inte så mycket om kompetensbrist eller brist i absoluta tal, utan snarare på att sjuksköterskor och nu också alltfler läkare aktivt väljer bort att arbeta inom akutsjukvården och på de stora sjukhusen, säger Mikael Birge.

Han menar också att det håller på att ske ett systemskifte i takt med att yngre läkare födda på 1990-talet och senare kommer in i systemet.

– Yngre är inte lika villiga att inordna sig i det här systemet och ställa upp för sjukhuset. Man ser mer till sig själv och sin familj, vilket egentligen är ganska sunt. Men det kommer att kosta om man ska bygga om systemet så att även läkare som vill ha ett familjeliv ska kunna jobba här, säger Mikael Birge.

Själv har han ännu inga barn, men Eva Piscator är sambo och har två barn. Hur har hon gjort för att kombinera jobb och familjeliv?

– Jag har aldrig lyckats kombinera mitt arbete med familj. Det är först nu när jag har gått ner i tid som jag kan balansera jobbet, min forskning och min familj.

Bristen på vårdplatser måste bli en nationell angelägenhet

Sjukvården seglade upp som en av de viktigast valfrågorna och en rad förslag har kommit från politikerna. Allt från mer pengar för att minska vårdköerna till att utöka vårdutbildningarna. Vad tycker de själva att man borde göra?

– Det finns inte ett enkelt svar på den frågan, utan det behövs en serie av åtgärder. Det handlar om arbetstider och arbetsinnehåll. Här på Karolinska har en av våra värderingar varit patienten först, men vi måste samtidigt även titta på personalen. Vi måste ha bättre strukturer kring ett hälsosamt sätt att arbeta, säger Mikael Birge.

Eva Piscator menar att bristen på vårdplatser måste bli en nationell angelägenhet och lösas gemensamt av regionen eller lyftas till en högre nivå.

– Jag tänker hela tiden att det inte kan bli värre, men det blir det. Sedan finns det också en skev bild av att all typ av vård på ett enkelt sätt kan bedrivas alla tider på dygnet. Slutligen vore det bra om politiker inte går in och petar i sådant som hela läkarkåren är emot, till exempel schemaläggningen, säger hon.

Se filmen: ”Vi får inte gehör för den verklighet vi beskriver”

Mikael Birge säger att en annan utveckling är att många fler yrkesgrupper konkurrerar om sjukvårdens resurser.

– Ett exempel är ju alla konsulter som man har tagit in här på Karolinska. Med fler människor inne på spelplanen måste vi läkare bli duktigare på att förklara vad vi jobbar med, våra kompetenser, våra ansvarsområden och varför vi är viktiga.

På frågan om de som befinner sig på en arbetsplats mitt i stormens öga kan ångra att de blev läkare svarar de nej med en mun.

– Jag kan inte tänka mig att göra något annat, säger Eva Piscator. Kombinationen av att jobba med nära relationer i ett teoretiskt yrke som du kan kombinera med forskning. Det är det bästa av yrken. Samtidigt som jag försöker göra gott ger det mig en personlig tillfredsställelse.

Båda är överens om att det engelska uttrycket ”to do good” förenar många läkare.

– Det här yrket handlar om mina grundvärderingar. Att vi tillsammans i vårdteamet arbetar ihop mot ett gemensamt mål, som handlar om att ge patienterna bästa möjliga vård. Det innebär därmed att du bidrar med något utanför dig själv, vilket känns bra, säger Mikael Birge.

Carina Järvenhag